必要事項をご記⼊のうえ、送信してください。

事業者情報

※印はHP等に掲載される内容です

※事業者名称(店舗名) *

※住所 *

郵便番号

住所

※電話番号 *

責任者氏名 *

責任者電話番号 *

責任者メールアドレス *

※業種カテゴリー *

※業種カテゴリーの詳細 *

記入例
・スーパー・コンビニエンスストア・パン屋・ラーメン屋・クリーニング・美容院・家電・クリーニング・マッサージ・○○の販売・○○料理店etc

※店舗HPのURL

※お店のPRコメント *

HPの店舗紹介ページや広報葉山と一緒に配布する取扱店舗一覧に掲載しますので、記載お願いいたします。町民の皆様にお店の紹介をする機会としてもぜひご活用ください。
※HPや取扱店舗一覧の掲載枠の関係上、114文字までとなります。

振込先口座 *

間違っていると振込をすることができないのでご注意ください

振込先金融機関 *

口座種別

口座番号

※振込用の番号がわからない場合は、ゆうちょのwebサイトでご確認をお願いいたします。
番号の間違いにご注意ください!
口座名義

※半角カタカナ
  • 金融機関名

  • 金融機関コード

  • 支店名

  • 支店番号

口座種別

口座番号

口座名義

※半角カタカナ

実施要項 *

事前に葉山つつじカード交付事業実施要綱をご確認ください。

*

誓約

私は、葉山つつじカード交付事業実施要綱を遵守すること及び本申請に記載した内容に虚偽がないことを誓約するとともに、登録条件を確認するために葉山町職員が事業に関する課税資料等について調査、照会、又は閲覧することに承諾し、税務署等に提出した確定申告書の写しを求められた場合は提出します。

*

また、葉山町が商工観光等に関するアンケートを取扱店舗に依頼するため、登録した情報を使用することに同意します。

トップページに戻る